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1971年，一名叫哈里斯·贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州，在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生，共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费，并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水，没有专科上的差别，每年3万美元，对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种，一旦他们的病人患了十分严重的疾病，治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。
这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情。他们将之命名为马修·桑顿卫生计划，马修·桑顿是一位医生，是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的三个人之一。本质上他们是一个卫生维护组织，只是规模很小罢了。然而在很短的时间内，就有大约5 000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天，而且相互之间很少有意见分歧。刚开始，他们没有设立次级专家，于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里，就得由桑顿的医生付约诊费。后来，他们要求那些专家能够接受每月收取固定费用的方式，并且省略那些麻烦的书面手续。
贝尔曼说：“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的作用。例如，泌尿科医生突然提高了工作热情，热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目，哪些我们可以自行处理，他们过来给我们免费开讲座，讲解如何处理尿中带血的患者，如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊，而且想方设法确保我们这里实施的医治更加有效。”
几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋地工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作，那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。
贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。
到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。
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2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一，平均到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一，独立开业医生拿三分之一，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。
虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、X光照片，以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们没办法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间作出艰难选择。
