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1971年,一名叫哈里斯·贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州,在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生,共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费,并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水,没有专科上的差别,每年3万美元,对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种,一旦他们的病人患了十分严重的疾病,治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。
这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情。他们将之命名为马修·桑顿卫生计划,马修·桑顿是一位医生,是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的三个人之一。本质上他们是一个卫生维护组织,只是规模很小罢了。然而在很短的时间内,就有大约5 000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天,而且相互之间很少有意见分歧。刚开始,他们没有设立次级专家,于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里,就得由桑顿的医生付约诊费。后来,他们要求那些专家能够接受每月收取固定费用的方式,并且省略那些麻烦的书面手续。
贝尔曼说:“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的作用。例如,泌尿科医生突然提高了工作热情,热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目,哪些我们可以自行处理,他们过来给我们免费开讲座,讲解如何处理尿中带血的患者,如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊,而且想方设法确保我们这里实施的医治更加有效。”
几年后,随着市价上涨,他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来,签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来,情况变得复杂了。他说:“初期阶段,大家都很投入。我们勤奋地工作,无私奉献,精力充沛,废寝忘食,加班更是家常便饭。后来,我们规模变大,招聘了更多的员工,却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式,他们认为这样一来,当医生就只是个工作而已,不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表,工作效率的问题越来越突出。”后来,当他们试图引进一些专家来全职工作,那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家,贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后,他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。
贝尔曼告诉我,在这30年里,他绞尽脑汁,几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降,人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水,结果面前的文件堆积如山,医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度,给医生们提供专门的管理费;他给病人设置现金账户,让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行,又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。
到20世纪80年代中期,已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划,这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而,到了这个阶段,医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年,贝尔曼离职。后来,马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着,他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官,那是新英格兰地区最大的医疗保险商(在那里,他本人拿首席执行官的薪水)。这场激进的试验彻底告终。
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2005年,美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一,平均到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%,剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一,独立开业医生拿三分之一,其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意,但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。
虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例,但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊,我就要为我的病人开出各种处方,包括专家会诊、手术、住院、X光照片,以及药物等,总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何,势必会影响我的决定。为了这个原因,医生们没办法不重视金钱,免不了在正确(医德)和成功(收入)之间作出艰难选择。