平庸的大多数 (第4/5页)

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他最具影响力的发明是在差不多20年前，那是一种给病人穿的背心，可以机械化地锤击胸腔。对囊肿性纤维化的患者来说，最麻烦的就是要每天进行护理，这过程十分麻烦，尤其是人工敲击胸腔，无法自己完成，需要倚赖家人的尽职尽责，要保证准确敲击在病人胸腔的14个部位上。做这个还得持之以恒，每天两次，日复一日，年复一年。有些研究发现，把测血压用的橡皮箍袖带套在狗的胸口，随着每次的充气和抽气，狗肺部的分泌物会流动起来。沃里克被这个现象吸引住了，20世纪80年代中期，他据此发明出一种现在已被人们熟知的背心。这种背心的外形很像防弹衣，有软管从两侧伸出，与一台空气压缩机相接，压缩机以很高的频率将一股股气流迅速压进或抽出背心。（有个病人穿着这样的背心跟我交谈，他整个人都在震动，好像正驾驶一辆汽车奔驰在坑坑洼洼的乡村土路上。）

以普通的疝气手术为例，如果主刀医生属于较差的那部分，术后复发的概率是十分之一；如果主刀医生是大多数中等水平里的一员，复发率是二十分之一；而少数精英医生的术后复发率只有五百分之一。被送入特护病房的新生儿当中，死亡率平均为10%，但最高水准和最低水准的死亡率分别是6%和16%。接受体外受精的妇女当中，一次成功受孕的可能性大约为40%，但不同医疗中心的成功率从15%~65%不等。当然，这些差距与病人的年龄差异、医院是否愿意接收高风险病人，以及其他一些因素有一定的关系。不过，对于一个病人来讲，选择哪家医院还是存在很明显、很有意义的差异，有些医院的确要比其他医院更好。

跟大多数其他的治疗中心一样，明尼苏达囊肿性纤维化中心也由一些医生和很多员工组成。沃里克每周都要召开会议，了解每个人对患者的治疗情况，他要求大家达到整齐划一的标准，很多临床医生们都觉得不堪忍受，有些甚至十分恼火。一位医生这么表述：“他可能是有些缺乏，嗯，对不同治疗方案的尊重。”虽然1999年他从中心主任的位子上退了下来，由自己的门徒卡洛斯·米拉接任，但他依然是这里的灵魂人物。即使患者的肺功能达到正常值的80%，甚至90%，他们都不会满意。他们的目标是100%，或者更好。在这里，将近10%的孩子都做手术放置了橡胶管到胃里面，他们通过这个获取补充的食物，因为根据沃里克的标准，这些孩子的体重增长得不够。没有研究表明必须采取这种措施。但在这家中心，近10年来没有一个儿童或青少年死亡。年纪最大的病人已经67岁了。

也就是说，少数治疗团队的治疗成果很差，少数的成果非常出色，而大多数都处在普普通通的中等水平。

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图10—2 钟形分布曲线

在医学领域里，我们早就清楚在病人身上做试验的危险性，敢这么做的医生都颇具牛仔精神。我们竭尽所能地将疗法限制在已经确立的研究发现。而沃里克却坚定不移地只关注患者的实际治疗成效，因此才能成功地发明新疗法。他说，《国家临床治疗指南》只不过是“过去的记录，仅此而已——它们也会有过期的时候”。他探访另一位病人斯考特·皮耶博的时候，我也一起去了。皮耶博来到费尔维尤的时候是32岁，已经失去80%以上的肺容量。他非常虚弱，连走路都上气不接下气，根本不能工作，之前的医生预计他活不过一年。不过，那已经是14年前的事情了。

也就是说，大家会以为大多数治疗机构的治疗成果都接近最佳水平。但是，事实并非如此。实际上曲线应该是钟形的，如图10—2所示。

“有些时候，我想，到此为止了——我过不去这个坎儿了，”皮耶博告诉我，“但有些时候又觉得，我能活到60岁、70岁，甚至更久。”过去的几个月里，沃里克让他尝试新的方法——除了每天两次、每次30分钟之外，每天中午午休时也穿上背心。皮耶博颇费了一些时间才习惯穿着那个震动的东西睡觉，但他很快就能够打保龄球了，这可是他多年以来头一次能够较大幅度地活动身体。他加入了一个每周打两次球的社团。虽然身体状况不允许他打完四局，第三局的分数也总是较差，但平均成绩还是不错的。“斯考特，为了你能坚持打完第四局，你觉得我们可以怎么做？”沃里克问。皮耶博说，他发现在温度较低——低于摄氏10度——而且湿度低于50%的情况下，自己表现得要好一些。于是沃里克建议，在气温较高或者湿度较大的天气，以及打球的日子里多穿一个小时背心。皮耶博说他会试试的。

图10—1 鲨鱼鳍形分布曲线

我们总是认为，一个医生的能力主要由他掌握的知识和技术决定。但明尼阿波利斯——其实还包括伊拉克的战地医疗帐篷、暴发脊髓灰质炎的印度村庄、全国各地的产房，以及我在这本书里描述的其他地方——的事例告诉我们，知识和技术只是医学中最简单的部分。即使是掌握了高端的知识和精妙的技巧，也不一定能够取得出色的治疗成果；还有很多无法量化的因素，如进取心、勤奋程度和创造力，都会对结果产生巨大的影响。在辛辛那提和明尼阿波利斯这两个地方，医生们的能力相当，也都通晓囊肿性纤维化的相关病理信息。但如果安妮·佩奇在明尼阿波利斯接受治疗，虽然她还没有出现呼吸问题，病情也没有显著恶化，她的胃里很可能已经被置入一根进食软管，沃里克的团队一定也会始终关注她，找出办法使她的呼吸状况好于常人。

在某个特定学科领域里，不同的医院、或不同的医生之间难免存在一些差距，过去人们总是认为，这种差距一般来说都无关紧要。如果绘制一张曲线图来表示所有治疗囊肿性纤维化（或者其他任何疾病）的机构的治疗成果，人们以为曲线一定是鲨鱼鳍的形状，如图10—1所示。

唐·贝里克相信，某些医疗实践之所以能取得更为卓著的成效，关键在于一些细微之处的差别，而这些细微的差异其实是可以被辨别并学习的。只是因为大家不知道谁才是真正做得出色的人，所以学不到那些经验。只有当我们了解了所有人的医疗成效，才能比较并判断出谁是最顶尖的，才能向他们学习。贝里克认为，如果我们真的求知若渴，想知道别人如何取得出色的成绩，那么优秀的理念一定会传播开来。

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目前，人们正在将贝里克的这套理论付诸实践并加以检验。2006年12月，囊肿性纤维化基金会成功地说服了所有的治疗中心，为减轻该疾病对美国民众的严重影响，公开他们各自的治疗成效。现在，这些信息全部公布在基金会的网站上，供公众浏览，这种做法在医疗界尚属首创。

然而，有一件事医生没有告诉他们，那就是辛辛那提儿童医院并不像他们原先认为的那样，是国内最好的治疗囊肿性纤维化儿童的机构之一。根据那一年的数据显示，辛辛那提顶多能排在中游水平。这可不是个小事情。1997年，在普通医疗中心接受治疗的该病患者的平均寿命只有30岁多一点，而顶尖医疗中心的患者普遍都能活到46岁。根据某些衡量标准，辛辛那提儿童医院刚好低于中游水平。肺脏功能是预测囊肿性纤维化患者寿命最适当的指标。将这家医院年龄低于12岁的患者（与安妮同年龄段的儿童）与全国的患者进行横向比较，发现经他们治疗后，患者的肺脏功能水平始终处在最差的25%里面。而且那里的医生都很清楚这一点。

辛辛那提治疗团队已经开始按照沃里克的方法，监控每位病人的营养状况和肺功能，他们越来越渴望提高自己的治疗效果。然而，你肯定会产生疑虑，如果大家都相互模仿，这个领域究竟还有没有可能再出现一些像沃里克那样冲劲十足、不断试验的人。在基金会医疗质量改进部门的负责人布鲁斯·马歇尔看来，自从基金会开始将所有的医疗中心团结起来，大家互通有无，短短几年里，一些榜样就应运而生。每一家治疗中心都取得了长足的进步。但是，跟费尔维尤类似水准的几家中心依然处在进步的最前列。

呼吸治疗专家对他们解释说，他们得为安妮做人工胸腔治疗，每天至少两次，每次半小时，方法是把手握成杯形，在安妮身体的前后左右14个位置分别进行轻叩，这是为了疏通浓稠的分泌物，帮她将这些东西咳出来。医生还给他们开了一些吸入性药物，并且告诉他们，每三个月要带安妮过来做进一步检查。于是，佩奇一家回去开始了新的生活。为了让安妮能够活得尽可能长久，他们已经从医生那里了解了几乎所有需要注意的事项。

“你观察一下它们的进步速度，会发现排名在前四分之一的医疗中心进步得最快，”马歇尔说，“它们有被人超越的危险。”也许，成为一家最优秀的中心，首先必须具备的就是学习和创新的能力，所以他们能比其他人更迅速地学习和进步。

治疗小组探讨了一下治疗措施。他们告诉佩奇一家，每顿饭前都要给安妮吃胰腺酶药片，多给她补充各种维生素，并且尽量增加饮食中的卡路里，比如，在每样食物里加几大勺黄油，安妮想吃冰激凌就给她吃，还可以在上面加巧克力酱。