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即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番周章，才合计出自己会赚多少钱。我的工作主要包括办公室约诊、一些普外科手术（阑尾切除、胆囊摘除、肠道和乳房手术），以及很多甲状腺和肾上腺手术（内分泌肿瘤是我的兴趣所在）。每台手术收费从600到1 100美元不等，我估计每周大概能做八台手术，假设一年工作48周，这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！不过，接下来还要算几笔账。首先，我每年要花3.1万美元购买医疗过失保险，办公室和门诊间的租金是8万美元一年。我还得购买电脑和其他办公设备，雇一名秘书、一名医疗助理或者护士。外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费——要知道，15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治，在这一点上，我和很多医生看法一致。最后，就算是病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中的30%的账单。
几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋地工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作，那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。
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贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。
测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来又成立了委员会，对六千多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。
到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。
他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的两倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入4.47倍，风险4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值。其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也纷纷仿效（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。
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联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定，收费应当和投入的工作量挂钩。这方法说起来简单，但付诸实践可是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比之也好不到哪儿去。但他还是设计出一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入，以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们把两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术——单独拿出来，逐一分析其中的各个因素。
2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一，平均到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一，独立开业医生拿三分之一，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。
不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”给医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高可达6 000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术买单的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。
