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虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、X光照片，以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们没办法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间作出艰难选择。
这样一份清单可能看起来有些奇怪，把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，这东西由来已久。至少，早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，那医生就只能得到2谢克尔。
我记起12年前接到过心脏外科医生的账单，那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元。那我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时，他脸色苍白、痛苦挣扎，医生诊断出他患的是心脏病，这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已，绝不可能为他的医疗费支付很多钱，要是这样，我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险，就意味着当时的每个人——不论是我和妻子、医生，还是护士——唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已！这实在太美好了。不过，这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”，既然账单是由其他人来付，那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱，或是医生要收费多少。对我来说，那些医护人员救活了我的儿子，他们就算收100万美金也不为过。不过，既然别人来结算这些账单，所以还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司，双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情扯皮。
为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，有政府医疗保险<a id="link-601" href="#link-602"><sup>①</sup></a>的人第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5 366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除开医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。
尽管大家在付费问题上总是争论不休，可医疗报销的金额还是高得惊人。现今，美国医生的酬劳比世界其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍，而且这个差距还在不断拉大（大多数工业化国家里，这个比例都低于3）。所以，美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列，医生们也比其他行业的人更愿意在工作上付出努力。
很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出一点，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人，我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是被医疗体制逼的。
但是，我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。七个美国人当中，就有一个没有保险。年龄不到65岁的人群当中，有三分之一将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下，年龄上也没有老到可以享受政府的保险，可是他们的工作也不理想，没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生，非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明，如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病，很可能无法及时发现，或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出，必须作出变革的时候很快就要到了。
大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱？”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码？”可就是没有人愿意给我个数字。
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