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虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例,但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊,我就要为我的病人开出各种处方,包括专家会诊、手术、住院、X光照片,以及药物等,总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何,势必会影响我的决定。为了这个原因,医生们没办法不重视金钱,免不了在正确(医德)和成功(收入)之间作出艰难选择。
这样一份清单可能看起来有些奇怪,把医疗服务项目和费用一一罗列,感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上,这东西由来已久。至少,早在《汉谟拉比法典》中就有记载,医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦,如果外科医生动手术救活了病人的性命,就能得到10谢克尔(古代巴比伦的钱币),但假如被救者是奴隶身份,那医生就只能得到2谢克尔。
我记起12年前接到过心脏外科医生的账单,那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元。那我付了多少?只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时,他脸色苍白、痛苦挣扎,医生诊断出他患的是心脏病,这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已,绝不可能为他的医疗费支付很多钱,要是这样,我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险,就意味着当时的每个人——不论是我和妻子、医生,还是护士——唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已!这实在太美好了。不过,这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”,既然账单是由其他人来付,那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱,或是医生要收费多少。对我来说,那些医护人员救活了我的儿子,他们就算收100万美金也不为过。不过,既然别人来结算这些账单,所以还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司,双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情扯皮。
为了了解相关数字,我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”,上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏,每一栏里分别是一个大的保险方案,纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页,里面应有尽有,每项都附有一个美元数字。例如,有政府医疗保险<a id="link-601" href="#link-602"><sup>①</sup></a>的人第一次到医生办公室看病,“病情不复杂”者支付77.29美元,“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人,肩膀脱臼复位支付275.70美元,切除拇指囊肿492.35美元,切除阑尾621.31美元,切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么?先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术,5 366.98美元。费用最低的呢?为病人修剪指甲,10.15美元。除开医生治疗的费用,医院另外收取其他一切成本费用。
尽管大家在付费问题上总是争论不休,可医疗报销的金额还是高得惊人。现今,美国医生的酬劳比世界其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍,而且这个差距还在不断拉大(大多数工业化国家里,这个比例都低于3)。所以,美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列,医生们也比其他行业的人更愿意在工作上付出努力。
很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎,医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱,要是哪个医生比较在意收入多少,人们就会对他的医德产生怀疑(电视剧里的优秀医生都开旧车,住破烂房子,而坏医生都穿着昂贵的定制西服)。做住院医生的时候,我们每周工作超过100小时,薪水却只比最低标准高出一点,可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子,暗示别人,我们的工作多么辛苦,收入多么微薄。等到真正当上主治医生后,谈到收入问题,大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来,公众调查结果显示,三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而,我后来发现,医生们过度重视报酬、开支之类的事情,都是被医疗体制逼的。
但是,我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。七个美国人当中,就有一个没有保险。年龄不到65岁的人群当中,有三分之一将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下,年龄上也没有老到可以享受政府的保险,可是他们的工作也不理想,没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生,非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明,如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病,很可能无法及时发现,或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出,必须作出变革的时候很快就要到了。
大多数人都是先了解其他同行拿多少钱,然后比较一下,再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听,然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题,他们却突然变得含糊其辞,好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法,“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱?”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码?”可就是没有人愿意给我个数字。
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