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为了当上一名医生，你得经过不晓得多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道——整日埋头苦干、不敢有半分闪失、提心吊胆地度过每一天——终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会来到。
我在波士顿一家医院的外科做了八年的住院医生，到了最后一年即将结束训练的时候，终于等来了机会。我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试。这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点受宠若惊地说。然后，他向我解释，做这个职位，头三年有底薪，三年后，收入多少就全靠我自己了。我可以从病人那里收取费用，同时也要自负开支。接着他问我，我的期望底薪是多少？
这么多年来，一直都是别人告诉我要付多少钱（比如上医学院每年的学费大约是四万美元），或是会付给我多少钱（比如做住院医生每年拿四万美元的薪水）。听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”
他摇了摇头，说：“这样吧，你还是告诉我你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这个事儿。
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大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱？”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码？”可就是没有人愿意给我个数字。
很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出一点，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人，我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是被医疗体制逼的。
为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，有政府医疗保险<a id="link-601" href="#link-602"><sup>①</sup></a>的人第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5 366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除开医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。
这样一份清单可能看起来有些奇怪，把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，这东西由来已久。至少，早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，那医生就只能得到2谢克尔。
不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”给医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高可达6 000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术买单的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。
联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定，收费应当和投入的工作量挂钩。这方法说起来简单，但付诸实践可是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比之也好不到哪儿去。但他还是设计出一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入，以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们把两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术——单独拿出来，逐一分析其中的各个因素。
