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在世界各地，几乎所有在医院出生的婴儿都要用阿普伽评分表来评估，出生后一分钟和出生后五分钟分别记录一次。很快，人们就发现，就算婴儿出生后一分钟的评分很糟糕，通过输氧和保暖措施，他们往往都能被救活，五分钟评分的结果也都很好。于是，医院纷纷设立新生儿重症监护室。评分表还改变了医院为产妇接生的过程。人们发现，相比全身麻醉的产妇产下的婴儿，脊椎麻醉和后来的硬膜外麻醉产下的婴儿得分普遍要高。婴儿出生前，医院会借助超声波仪器，来预知分娩时可能会发生的问题。胎心监测仪也成为标准配备。数年中，就有几百项修正和创新条例问世，形成了一套产科工作规程，有时候被人们称做“产科一揽子方案”。这套“一揽子方案”的实施最终取得了显著的成效。今天的美国，500个足月出生的婴儿当中，只有1个死亡，产妇死亡率更是低于万分之一。倘若按照20世纪30年代的死亡率，去年会有2.7万名产妇死亡（实际不到500人）和16万新生儿死亡（实际数字只有其1/8）。
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这里存在一个悖论。如果你询问研究型医生，怎样才能使行业取得进步，大多数都会回答应遵循“循证医学”的模式，也就是任何东西在投入实践之前，都必须经过正确的检验并且证实有效。但是1978年，有人将各个医学专科对新仪器的采用情况进行了一次排位，结果产科排在最末。以胎心监测仪为例。经过缜密研究，胎心监测仪对常规接生并无特别帮助，护士每小时用听诊器听一次胎儿的心率也能达到同样的效果。事实上，使用这些仪器似乎增加了不必要的剖腹产次数，因为只要仪器图像稍微显示一点异常，大家就很紧张，不敢冒险等待产妇顺产。然而，几乎所有的医院都在接生时使用这些仪器。另外，有几项研究将产钳接生术和剖腹产进行对比，发现剖腹产并没有特别优越之处（有的甚至还发现产钳接生对产妇更好），可是在现代，产钳已经近乎绝迹。
其他领域的医生私底下常常瞧不起产科的同行，觉得他们没什么才能——产科一直都吸引不到顶尖的医科学生加入他们的队伍，而且他们的工作似乎对技术要求不高，不够复杂精深。但是，其他任何医学专科挽救过的生命数量都不能和产科相提并论。诚然，如今我们在治疗疾病和提高人们生存质量方面取得了令人震撼的进步。我们有药物能够控制中风，能够治疗癌症，还有冠状动脉支架术，机械关节和人工呼吸机等等。但是，我们在运用这些医学成果的时候，能够做到既安全又可靠，跟产科医生们媲美吗？恐怕还差得很远呢。
例如，即便在富有的国家里，普通肺炎仍是致人死亡的第四大杀手，过去25年来，肺炎造成的死亡率甚至还在提高。出现这种状况，部分是因为肺炎本身变得比过去更加难缠，但能力欠缺的医生们也难辞其咎。研究人员已经进行了精确严密的试验，告诉我们哪种抗生素效果最佳，需要住院治疗的病人如果在入院四小时以内开始抗生素治疗，死亡的可能性就会降低。但我们在实践中却很少去关注病人实际的情况。最近的一项研究得出结论，有40%的肺炎患者都没有及时获得抗生素治疗，而在得到抗生素治疗的患者当中，还有20%的人被施用的是错误的种类。
相比之下，在我们的产科同行那里，如果一种新的策略看起来值得尝试，医生们根本不会坐等研究试验来告诉他们这方法是否可行。他们会直接动手尝试，然后看一看结果是否有所提高。产科医学不断进步的模式跟日本丰田、美国通用极其相似：飞速前进，并始终关注成效，持续努力优化。这种模式非常有效。也许目前，我们还弄不清楚产科的每项修正和创新是否都有必要，都能发挥有利作用——例如，将胎心监测仪作为常规工具就尚存争议。但这套一揽子方案已经无可辩驳地提高了分娩的安全性。虽然总体来说，现在的产妇比以前年龄更大，体型更加肥胖，也因此产生一系列的健康问题，但分娩的安全性还是确确实实得到了提高。
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阿普伽评分表功不可没。它简单实用，计算方便，给临床医生提供了即时反馈，让他们了解自己的治疗效果。在其他领域，我们习惯于对几十种具体项目进行测量：血球数、电解质水平、心率、病毒滴定浓度等等。但我们没有一种常规的衡量方法，能够将所有数据综合起来评定一个患者的总体状况。我们只能凭借印象判断自己表现得如何，有时候连印象也没有。一台复杂的手术结束后，病人的死亡可能性是五十分之一，还是五百分之一？我说不出。整个过程中我感觉不到其中的差别。“手术做得怎么样？”患者家属总会这样问我。“挺好。”我也只能这么回答。
阿普伽评分表的影响不仅限于让临床医生迅速、客观地获知自己的表现。医生们有时有多种选择，而评分表影响了他们的选择。产科机构的领导者们开始关注下属医生和助产士的评分表结果。他们这么做，目的跟面包厂里的厂区经理没什么两样。厂区经理清点面包师烤煳的面包数量，而他们查看评分表结果，两者都是想找到方法，提高每一位雇员（包括最生疏的新手和最熟练的老手）的工作成效。有些方法更可靠，而有些方法虽说具有偶然性，却有达到完美结果的可能。有时候，要想提高整体的表现，就必须选择更可靠的方法。
产钳的命运就能很好地说明问题。沃森·鲍斯是北卡罗来纳大学的荣誉退休教授，除了开展早产儿护理的研究以外，他还是一本著名教科书上有关产钳技术章节的撰写人。我曾与他就产钳的发展史做过交谈。他在20世纪60年代从事产科接生工作期间，使用产钳接生的比例超过40%，剖腹产的比例还不到5%。他说，的确，很多研究都证实使用产钳的效果好得惊人，不过那只能说明产钳在大型医院的经验丰富的医生手中可以发挥很好的作用。可是，不管医院规模大小，无论经验是否丰富，全体产科医生得共同为提高阿普伽评分和全世界新生儿的死亡率负责。
“产钳接生术非常难教——比剖腹产难教多了，”鲍斯说，“教剖腹产的时候，你站在学生对面，可以清楚看到他们的动作，可以指点他们，‘不是那里，是这里。’可到了教产钳术的时候，总是觉得很困难。”
单是将产钳放置到胎儿的头上就很讲究技术。首先你得选择正确的产钳类型，以适合产妇的骨盆形状和胎儿头部的大小——至少有六种产钳可供选择。你得让产钳的两刃平稳地移动，准确地到达胎儿头部耳朵和眼睛之间的位置。“大多数实习生要经过两三年的训练才能做到十拿九稳。”他说。接着，医生必须施加适当的牵引力和压力，往外拉动胎儿“当你在产钳上施力，应该对其活动情况有些感觉。”他说。如果用力过大，皮肤可能撕裂，头骨也可能骨折，可能会引发脑部大出血致使胎儿丧命。“有些实习生对此有敏锐的感觉，但有些人就是没有。”
产科医学面临的问题是：医学是一门技术还是一个产业？如果医学是一门技术，那你就集中精力训练产科医生掌握一套手艺技巧——处理肩难产胎儿的伍兹螺旋手法，处理臀位分娩胎儿的拉夫赛特手法，以及胎儿头部过大时使用产钳的手法。你通过研究发明新技术，还得接受这个现实：不是每个人都能利用这些技术解决问题。
但如果把医学视为一个产业，这个产业必须负责为所有的新生儿提供尽可能安全的接生服务，那么情况就完全不同了。重点改变了。你必须寻求可靠的方法。你开始怀疑全美4.2万名产科医生是否真正稳妥地掌握了接生的技术。你会注意到，虽然医生们都经过充分的培训，但还是不断出现因使用产钳不当对产妇和胎儿造成严重伤害的案例。阿普伽评分表问世后，产科医生们认为他们需要的是一种更为便捷、更可预知后果的方法，一旦遇到难产，可以立即介入。这种方法就是剖腹产。
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傍晚，七点半刚过，产程已持续39小时的伊丽莎白·洛克接受了剖腹产手术。佩西早在8个小时前就向她提出了手术建议，但被她拒绝了。她还不想放弃靠自己的力量把腹中小小的生命带到这个世界上，虽然医生怀疑她的努力能否奏效，不过从胎心监测仪上看来，胎儿情况还是良好。让她继续再试一试也没什么坏处。医生稍微增加了催产素的剂量，直到胎儿心率能够承受的最大限度。虽然已经实施了硬膜外麻醉，宫缩的疼痛还是非常剧烈。下午3点，有了一些进展，洛克的宫颈张开到将近九厘米，宫缩也将胎儿往前推进了两厘米。就连佩西也开始相信洛克可以凭自己的力量分娩。
但是，在接下来的三个小时，胎儿的头部还是没有下降一点，仍然保持侧向，洛克的宫颈也没有进一步张开。洛克终于接受了现实，她的孩子不会自己出来了。因此当佩西再次提出剖腹产的建议时，她同意了。
催产素的滴注被关掉了。宫缩监测仪也被拿走了。只剩下胎心监测仪上的曲线还在“通、通、通”地迅速跳动着。佩西介绍了一位将要为洛克做手术的同事，洛克的产程持续了太久，期间医生已经轮转了三班岗了。她被推到大厅另一边一间宽敞、贴着白色瓷砖的手术室。她的丈夫克里斯手忙脚乱地涂抹绿色的消毒剂，戴上绑带口罩和蓬松的手术帽，然后套好蓝色鞋套。他坐在手术台一头的椅子上，在洛克身旁用手握住她的肩膀。麻醉师又往硬膜外导管里加了一剂麻醉剂，然后在她腹部的皮肤上戳弄，检查麻木的面积是否够大。护士用黄褐色的消毒药水在她的皮肤上擦拭。手术开始了。
剖腹产手术是我见过的最奇特的手术之一，也是最简单的手术之一。医生手持10号手术刀，沿着产妇突出的腹部下方抵入皮肉，一下下干脆利落地将皮肤和金黄色的脂肪分开，白色纱布片被放在伤口边止血。切开肌肉上的筋膜，将其掀起就可以看到下面结实的红色肌肉。腹部直肌呈两条带状垂直分布，医生从中间将两侧肌肉分离，用金属牵开器将其左右拉开，好像从中间打开一扇窗帘一样。然后切开腹膜，那是一层薄薄的、近乎透明的膜。这时，颜色像李子、结实而富有肌肉的子宫赫然出现在眼前。医生先用小手术刀在子宫上打开一个小小的口子，然后换用绷带剪迅速、轻松地将其打开，就像在切开一个难切的、外壳坚硬的水果一样。
